GLORY TO ACHONDROPLASIA

臨床マネジメント(症状、合併症等) / Management

初回診断後の評価

軟骨無形成症の臨床症状にはややばらつきがある.軟骨無形成症の診断を受けた患者の疾患の程度を知るためには,以下の評価手順が推奨される.

  • 遺伝専門医との診察は,実施可能であるならば,骨異形成症の小児のケアに精通した臨床医と行う.
  • 軟骨無形成症の標準的成長曲線と比較して,身長,体重,頭位を記録する.
  • 神経学的既往を評価し,頭頸接合部のCT画像,睡眠ポリグラフなどの頭頸接合部を評価する.
  • ベースライン時,脳CTを行う.

症状に対する治療

軟骨無形成症児で推奨される管理に関しては,米国小児科学会遺伝学委員会の勧告がある[Trotter et al 2005].同委員会の勧告では,平均身長を有する患児への治療ガイドラインが追加されている.最近のレビュー[Pauli 2010]では,Trotter et al[2005]で得られる情報が更新されている.

勧告には以下が含まれる(これに限定されるわけではない).

低身長

  • 多数の研究で,成長ホルモン(GH)療法が軟骨無形成症による低身長に対して可能性のある治療として評価されている[Seino et al 2000,Kanaka-Gantenbein 2001,Kanazawa et al 2003].
    • 一般に,こうした研究などでは治療開始時の成長の加速化が示されたが,時間が経過するにつれて治療効果は低下した.
    • 成人の身長に対してはわずかな効果しか得られていないようである.
  • 様々な手法を用いた四肢伸張が選択肢として残る患者もいる.最長12~14インチまでの身長増加が得られる[Peretti et al 1995,Ganel & Horoszowski 1996,Yasui et al 1997, Aldegheri & Dall’Oca 2001].
    • こうした処置を6~8歳という早期に施行することを推奨する者もいるが,小児科医,遺伝専門医,倫理学者は,若年者が同意の上で意思決定に参加できるようになるまで,こうした手術を延期することを推奨している.
    • 少なくとも北米では,患者のごく一部が四肢伸張術を受けることを選択している.Little People of America(LPA)の医学諮問委員会は,四肢伸張術の使用に関する声明を発表している.

肥満. 肥満予防措置は小児早期に開始すべきである.

  • 軟骨無形成症向けの標準的体重と,身長と体重を対比させた表[Hunter et al 1996,Hoover-Fong et al 2007]を用いて,経過のモニタリングすべきである.
  • 体格指数(BMI)は軟骨無形成症患者にあわせて標準化されたものではないため,誤解を招く結果となるため,軟骨無形成症候群患者に対しては,正常範囲に至るまではBMI指数を使用すべきでない.

水頭症

  • 頭蓋内圧が上昇した場合,神経外科医への紹介が必要となる.
  • 軟骨無形成症患者ではなんらかの機序で水頭症が生じるため,第3脳室造瘻術よりも脳室腹腔シャント術の適応が妥当であろう.

頭頸接合部の狭窄

  • 後頭下減圧術の必要性に対する最適な予測因子は以下である.
    • 下肢の反射亢進や間代
    • 睡眠ポリグラフによって示された中枢型減呼吸
    • 頭頸接合部のCT検査と軟骨無形成症児の基準から判断した大後頭孔の縮小[Pauli et al 1995]
  • 症状を呈する圧迫が明らかに示される場合,減圧術を行うため,すぐに小児神経外科医に紹介すべきである[Bagley et al 2006].

閉塞性睡眠時無呼吸

  • 治療は以下である.
    • アデノイド口蓋扁桃摘出
    • 体重減量
    • 持続性気道陽圧
    • 極端な症例に対する気管切開
  • こうした介入により,睡眠障害の改善や神経機能の幾分の改善がもたらされる可能性がある[Waters et al 1995].
  • 閉塞が気管切開を要する程度に重度である稀な場合,上気道閉塞を緩和させるため,顔面中央部を隆起させる外科的介入を行う[Elwood et al 2003].

中耳機能障害

  • 必要に応じて,頻回の中耳感染,持続性中耳分泌液,その結果生じた難聴に対する通常の管理を行うべきである.
  • 会話に関しては,スクリーニング時に懸念が生じた場合,2歳までに評価を行うべきである.

内反奇形

  • 外科的介入の基準がこれまでに発表されている[Kopits 1980,Pauli 2010].
  • 進行性症候性の弯曲を認める場合,整形外科医への紹介を迅速に行うべきである.様々な介入が選択できる(外反形成骨切り術,減捻骨切り術The eight-Plate Guided Growth Systemなど).

後弯.角状後弯の固定化を予防プロトコルが利用できる[Pauli et al 1997].

  • 躯幹筋力が増強して児が歩行を開始しても自然寛解に至らなかった場合,矯正器具の使用で胸腰部後弯の持続を予防できることが多い.
  • 重度の後弯が持続する場合,神経学的合併症を予防するため,脊椎手術が必要となることがある[Ain & Browne 2004,Ain & Shirley 2004].

脊柱管狭窄症

  • 脊柱管狭窄症の徴候や症状が重度となった場合,緊急手術の検討が妥当である.
  • 広範囲椎弓切除術[Pyeritz et al 1987,Lonstein 1988]をできるだけ迅速に施行する必要がある[Carlisle et al 2011].

社会生活への適応

  • 軟骨無形成症の低身長は目に付きやすいため,患者や家族が社会生活や学校への適応で困難に直面することがある.
  • Little People of America(LPA)などの支援団体(関連情報を参照)は,ピアサポート,体験談,社会意識プログラムを通じてこのような問題がある家族を支援する.
  • 国内向けニューズレター,セミナー,ワークショップを通じて,雇用,教育,障害者の権利,低身長児の養子,医学的問題,体に合った衣服,適応装置,子育てに関する情報が得られる.

続発性病変の予防

軟骨無形成症で生じることがある続発的合併症に関連する問題は,「症状の治療」と「経過観察」を参照のこと.

経過観察

経過観察のためのガイドラインは,米国小児科学会の臨床報告に統合された[Trotter et al 2005].

成長. 毎回,診察ごとに,軟骨無形成症に対して標準化された成長曲線を用いて身長と体重の測定するHorton et al 1978,Hoover-Fong et al 2007].

発達. 乳児期から小児早期を通じて発達評価のスクリーニングを行い,軟骨無形成症に特異的な評価を行うべきである[Fowler et al 1997,Ireland et al 2010].

頭部の成長と水頭症リスク

  • 乳児期にベースライン時の脳CT(もしくはMRI)検査を実施する.
  • 軟骨無形成症に対して標準化された成長曲線を用いた頭囲測定[Horton et al 1978]を、小児期を通じて行う.

頭頸接合部

  • すべての乳児に対して頭頸接合部のCT(もしくはMRI)を実施し,診断特異的基準に照らし合わせて大後頭孔の大きさを比較する[Hecht et al 1989].
  • 乳児期には一晩の睡眠ポリグラフ検査も行い,頭頸接合部への重要な評価点を考慮して解釈する[Pauli et al 1995].
  • 乳児・小児期には,頚髄症の徴候の有無など神経学的評価を,毎回の診察に加えて行う.

睡眠時無呼吸

  • 睡眠時無呼吸の徴候と症状に関して質問すべきである.
  • 懸念される夜間や昼間の徴候が生じた場合,睡眠ポリグラフ検査を実施する.

耳と聴覚

  • 新生児スクリーニングに加え,乳児に対して,1歳頃までに鼓膜聴力検査や聴性行動反応検査を行う.
  • 中耳障害や難聴所見の有無は,小児期を通じて検査する.

後弯

  • 乳児や小児の脊椎は,3歳までは6カ月に1回,臨床評価する.
  • 重度後弯が進行しているように思われる場合は,X線評価が必要となる(年齢に応じて,補助枕を用いて,座位もしくは立位の腹臥位もしくは仰臥位の側面像を撮影する).

下肢.弯曲や脛骨内捻転の臨床評価は,毎回の診察で行うこと.

脊柱管狭窄症.軟骨無形成症の成人では脊柱管狭窄症のリスクが高いため,患者が成人に達したら,臨床歴聴取や神経学的検査を必ず3~5年に1回行う.

相違への適応.社会的適応に関する質問を,かかりつけ医との毎回の診察で行うこと.

回避すべき薬物や環境

とりわけ小児期には,頭頸接合部の脊髄損傷のリスクが最小限となるよう注意を払わなければならない.これには,体同士がぶつかり合うスポーツ(アメリカンフットボール,アイスホッケー,ラグビーなど),トランポリン,飛び込み台からの飛び込み,体操競技の鞍馬,遊具で膝や足をかけて頭を下にすることといった活動の禁止などが含まれる.

角状後弯の固定化が発症するリスクを低下するため,避けなければならない姿勢に関するプロトコルが発表されている[Pauli et al 1997].

骨の脆弱性や関節の変性のリスクは高くないため,骨の脆弱性や関節変性を恐れて回避すべき状況は存在しない.

リスクのある親族への検査

遺伝カウンセリング目的のリスクのある親族に対する検査に関連する問題は,「遺伝カウンセリング」の項を参照のこと.

妊娠の管理

妊娠女性が平均身長で胎児が軟骨無形成症の場合,児頭骨盤不均衡のため帝王切開が必要となることがある.

軟骨無形成症の妊娠女性は,骨盤が狭いため必ず帝王切開を行うこと.

研究中の治療法

様々な疾患や病態に対する臨床試験に関する情報へアクセスしたい場合には,ClinicalTrials.govを参照のこと.注:当該疾患の臨床検査が行われていない場合がある.

その他

遺伝クリニック.遺伝専門医を擁する遺伝クリニックでは,患者や家族に自然経過,治療,遺伝形式,患者家族の遺伝的発症リスクに関する情報を提供とするとともに,患者サイドに立った情報も提供する. GeneTests Clinic Directoryを参照のこと.

患者情報.この疾患に特異的な,または大規模な支援組織に関する情報に関しては,「患者情報」を参照のこと.これらの組織は患者や家族に情報,支援,他の患者との交流の場を提供するために設立されている.

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Evaluations Following Initial Diagnosis

Clinical manifestations in achondroplasia vary modestly. In order to establish the extent of disease in an individual diagnosed with achondroplasia, the following evaluations are recommended:

  • Genetics consultation and, if feasible, consultation with a clinician experienced in caring for children with bone dysplasias
  • Documentation of length, weight, and head circumference compared with achondroplasia-specific growth standards
  • Assessment of the craniocervical junction including neurologic history and examination, computerized tomography of the craniocervical junction, and polysomnography
  • Baseline computerized tomography of the brain

Treatment of Manifestations

Recommendations for management of children with achondroplasia were outlined by the American Academy of Pediatrics Committee on Genetics [Trotter et al 2005]. The recommendations of the committee are meant to supplement guidelines available for treating the child with average stature. A recent review [Pauli 2010] updates the information available in Trotter et al [2005].

The recommendations include (but are not limited to) the following:

Short stature

  • A number of studies have assessed growth hormone (GH) therapy as a possible treatment for the short stature of achondroplasia [Seino et al 2000, Kanaka-Gantenbein 2001, Kanazawa et al 2003].
    • In general, these and other series show initial acceleration of growth, but with lessening effect over time.
    • Only modest effects on adult stature seem to accrue.
  • Extended limb lengthening using various techniques remains an option for some. Increases in height of up to 12-14 inches may be obtained [Peretti et al 1995, Ganel & Horoszowski 1996, Yasui et al 1997, Aldegheri & Dall’Oca 2001].
    • Although some have advocated performing these procedures as early as ages six to eight years, many pediatricians, medical geneticists, and ethicists have advocated postponing such surgery until the young person is able to participate in making an informed decision.
    • At least in North America, only a tiny proportion of affected individuals elect to undergo extended limb lengthening. The Medical Advisory Board of Little People of America has published a statement regarding use of extended limb lengthening.

Obesity. Measures to avoid obesity should start in early childhood.

  • Standard weight and weight-by-height grids specific for achondroplasia [Hunter et al 1996, Hoover-Fong et al 2007] should be used to monitor progress.
  • Note that the body mass index has not been standardized for individuals with achondroplasia and will yield misleading results; thus, body mass index should not be used in this population until normal ranges are established.

Hydrocephalus

  • If increased intracranial pressure arises, referral to a neurosurgeon is needed.
  • Because of the presumed mechanism giving rise to hydrocephalus in this population, probably ventriculoperitoneal shunting, rather than third ventriculostomy, is appropriate.

Craniocervical junction constriction

  • The best predictors of need for suboccipital decompression include:
    • Lower-limb hyperreflexia or clonus
    • Central hypopnea demonstrated by polysomnography
    • Reduced foramen magnum size, determined by CT examination of the craniocervical junction and by comparison with the norms for children with achondroplasia [Pauli et al 1995].
  • If there is clear indication of symptomatic compression, urgent referral to a pediatric neurosurgeon for decompression surgery should be initiated [Bagley et al 2006].

Obstructive sleep apnea

  • Treatment may include the following:
    • Adenotonsillectomy
    • Weight reduction
    • Continuous positive airway pressure
    • Tracheostomy for extreme cases
  • Improvement in disturbed sleep and some improvement in neurologic function can result from these interventions [Waters et al 1995].
  • In rare instances in which the obstruction is severe enough to require tracheostomy, surgical intervention to advance the midface has been used to alleviate upper airway obstruction [Elwood et al 2003].

Middle ear dysfunction

  • Routine management of frequent middle-ear infections, persistent middle-ear fluid, and consequent hearing loss should be undertaken as needed.
  • Speech evaluation by age two years should be undertaken if any concerns arise on screening.

Varus deformity

  • Criteria for surgical intervention have been published previously [Kopits 1980, Pauli 2010].
  • Presence of progressive, symptomatic bowing should prompt referral to an orthopedist. Various interventions may be elected (e.g. valgus-producing and derotational osteotomies, guided growth using 8-plates).

Kyphosis. A protocol to help prevent the development of a fixed, angular kyphosis is available [Pauli et al 1997]:

  • In children in whom spontaneous remission does not arise after trunk strength increases and the child begins to walk, bracing is usually sufficient to prevent persistence of the thoracolumbar kyphosis.
  • If a severe kyphosis persists, spinal surgery may be necessary to prevent neurologic complications [Ain & Browne 2004, Ain & Shirley 2004].

Spinal stenosis

Socialization

  • Because of the highly visible nature of the short stature associated with achondroplasia, affected persons and their families may encounter difficulties in socialization and school adjustment.
  • Support groups (see Resources), such as the Little People of America, Inc (LPA), can assist families with these issues through peer support, personal example, and social awareness programs.
  • Information on employment, education, disability rights, adoption of children with short stature, medical issues, suitable clothing, adaptive devices, and parenting is available through a national newsletter, seminars, and workshops.

Prevention of Secondary Complications

For issues related to the secondary complications that may arise in achondroplasia, see Treatment of Manifestations and Surveillance.

Surveillance

Guidelines for surveillance are incorporated into the American Academy of Pediatrics clinical report [Trotter et al 2005].

Growth. Monitor height and weight at each physician contact using growth curves standardized for achondroplasia [Horton et al 1978, Hoover-Fong et al 2007]

Development. Screening of developmental milestones throughout infancy and early childhood should be performed and compared with those specific for achondroplasia [Fowler et al 1997, Ireland et al 2010].

Head growth and risk for hydrocephalus

  • Complete baseline CT scan (or MRI) of the brain in infancy
  • Monitoring of head circumference using growth curves standardized for achondroplasia [Horton et al 1978] throughout childhood

Craniocervical junction

  • Every infant should have a CT scan (or MRI) of the craniocervical junction in infancy, with comparison of foramen magnum size to diagnostic-specific standards [Hecht et al 1989].
  • Overnight polysomnography should also be completed in infancy and interpreted with consideration of features important in assessing the craniocervical junction [Pauli et al 1995].
  • Neurologic examination including for signs of cervical myelopathy should be incorporated into each physical examination in infancy and childhood.

Sleep apnea

  • Inquiry should be made regarding signs and symptoms of sleep apnea.
  • If worrisome nighttime or daytime features arise, then polysomnography should be completed.

Ears and hearing

  • In addition to newborn screening, each infant should have tympanometric and behavioral audiometric evaluation by age approximately one year.
  • Evidence for middle ear problems or hearing loss should be sought throughout childhood.

Kyphosis

  • The spine of the infant and child should be clinically assessed every six months until age three years.
  • If severe kyphosis appears to be developing, radiologic assessment is needed (lateral in sitting or standing, depending on age, and lateral cross-table prone or cross-table supine over a bolster).

Legs. Clinical assessment for development of bowing and/or internal tibial torsion should be part of each physical assessment.

Spinal stenosis. Because adults with achondroplasia are at increased risk for spinal stenosis, a clinical history and neurologic examination is warranted every three to five years once the person with achondroplasia reaches adulthood.

Adaptation to difference. Inquiry regarding social adjustment should be part of each primary physician contact.

Agents/Circumstances to Avoid

Particularly in childhood, care must be taken to limit risk for injury to the spinal cord at the craniocervical junction. This should include proscription of activities including collision sports (e.g., American football, ice hockey, rugby), use of a trampoline, diving from diving boards, vaulting in gymnastics, and hanging upside down from knees or feet on playground equipment.

Protocols have been published regarding positioning that should be avoided in order to decrease the likelihood of development of a fixed, angular kyphosis [Pauli et al 1997].

There is no increased risk for bone fragility or joint degeneration, and no circumstances to avoid related to these.

Evaluation of Relatives at Risk

See Genetic Counseling for issues related to testing of at-risk relatives for genetic counseling purposes.

Pregnancy Management

Cephalo-pelvic disproportion may necessitate delivery by Caesarian section when the pregnant woman is of average stature and the fetus has achondroplasia.

Pregnant women with achondroplasia must always be delivered by Caesarian section because of the small size of the pelvis.

Therapies Under Investigation

Search ClinicalTrials.gov for access to information on clinical studies for a wide range of diseases and conditions. Note: There may not be clinical trials for this disorder.

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